OLEH: FRANKY JACOBUS DIMPUDUS, B.Sc.Med.Imag.(Curtin)
Department of Imaging Diagnostic-Affinity Health RS Surabaya Internasional Surabaya.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 

ABSTRACT
Head trauma is a general medical problem. The cause of it are usually traffic or industrial accident, fallen from height, and penetrating injury. The head injuries are sometime mild. However, in some patients may develop serious complication. The accurate diagnosis is needed to investigate intracranial injuries in order to provide appropriate management of treatment and patient's best possible outcomes. 

The diagnosis of head trauma has changed significantly with the availability of computed tomography. CT is not only demonstrates the presence of a mass, but also delineates acute bleed from brain swelling. It is also useful in determining whether the hematoma is intracerebral or extracerebral, as well as its volume, extent, and multiplicity. The presence of bone fractures is more dramatically depicted in 3-D reformatted. In fact, CT has eliminated the need for other diagnostic studies (e.q. skull x-ray) in all but the most exceptional situations.
This paper documents some references and brief study about head trauma and the role of CT in confirm or exclude it. CT procedures and protocols in trauma patients are also described. In addition, some CT images in common intracranial injury cases such as fractures and intracranial bleedings such as epidural, subdural, subarachnoid are also presented.









PENDAHULUAN

Trauma kepala sudah merupakan kasus medis yang umum terjadi di dunia. Bahkan, di negara maju seperti Amerika dan Australia, tercatat kasus trauma kepala mencapai 800.000-1.000.000 dan  756000 kasus per tahun. (Jonathan,2004;Tony,2003)

Trauma kepala didefinisikan sebagai trauma non degenerative-non konginetal yang terjadi akibat ruda paksa mekanis eksteral yang mencederai kepala yang kemungkinan berakibat gangguan kognitif, fisik, dan psikososial baik sementara atau permanen yang berhubungan dengan berkurang atau berubahnya derajat kesandaran. (Barry ,2005). Mekanismemenya, cedera kepala berasal dari :
1.    Cedera langsung ke jaringan otak.
2.    Ruda paksa luar yang mengenai bagian luar kepala (tengkorak)  yang menjalar ke dalam otak.
3.    Pergerakan dari jaringan otak di dalam tulang tengkorak.

Cedera kepala lebih sering dialami pria dari wanita dan penyebabnya diantaranya kecelakaan lalu lintas, kecelakaan industri, kecelakaan olah raga, jatuh dari ketinggian, dan tindakan kekerasan. Trauma ini juga menjadi penyebab utama kematian / kelumpuhan pada usia muda. (Anne G Osborn,2003) 

Pasien dengan trauma kepala memerlukan penegakkan diagnosa sedini mungkin agar tindakan terapi dapat segera dilakukan untuk menghasilkan prognosa yang baik (Geijertstam,2004). Penelitian menunjukkan tindakan operasi pada trauma kepala berat dalam rentang waktu 4 jam pertama setelah kejadian, dapat menyelamatkan kurang lebih 70%. Pasien  Sebaliknya, tingkat mortalitas dapat naik sampai 90% bila tindakan interverensi dilakukan  lebih dari 4 jam. (Tony, 2003)  Penegakkan diagnosa trauma kepala diperoleh dengan pemeriksaan klinis awal yang teliti dan ditunjang diagnosa imajing






PEMERIKSAAN KLINIS:
Tingkat resiko penderita trauma kepala dapat dikelompokkan berdasarkan presentasi klinis dari penderita menjadi 3 kategori:
1.    Low risk
Penderita sadar, secara fisik normal, tidak ada intoksikasi alcohol/obat-obatan, minimal laresarsi atau hematom ringan, pusing, pening, atau penglihatan kabur. Glasgow coma score 14-15
2.    Moderate risk
Sempat pingsan, amnesia, muntah, kejang, ada tanda fraktur di skull, adanya tanda intoksikasi  alcohol/obat-obatan, trauma yang tidak diketahui penyebabnya. Glasgow coma score 9-14.
3.    Severe
Glasgow coma score kurang dari 8, penurunan atau hilangnya kesadaran, fraktur skull, kelainan neurologist yang menandakan cedera intrakranial

Glasgow Coma Score adalah skala yang digunakan untuk mengukur tingkat kesadaran seseorang. Skornya berkisar antara 3 (terburuk) sampai 15 (terbaik) dan berdasarkan jumlah skor kemampuan pasien  membuka mata (0-4), berbicara (0-5), dan bergerak(0-6).

PENUNJANG DIAGNOSA
Peranan diagnosa imajing juga diperlukan terutama pada pasien dengan tingkat resiko moderate-severe. Tujuan utama dari pemeriksaan imajing pada pasien trauma kepala ialah untuk mengkonfirmasi adakah cedera intrakranial yang berpotensi mengancam jiwa pasien bila tidak segera dilakukan tindakan.

Hadirnya modalitas imajing CT scan telah merevolusi cara mengevaluasi diagnosa trauma kepala. Sebelum CT scan, plain foto skull umum dimintakan pada pasien kasus trauma kepala. Namun nilai prediktif dan efisiensi dari skull x-ray sudah mulai dipertanyakan. Plain foto kepala memang dapat menunjukkan ada/tidaknya fraktur pada kepala. Akan tetapi pemeriksaan radiologi itu tidak adekuat untuk memprediksi adanya cedera intrakranial (Lyloyd,1997). Profesor Anne G Osborn, ahli neuroradilologist dari University of Utah School of Medicine, menyatakan 25-30% pasien trauma kepala tanpa fraktur ternyata mengalami cedera intrakranial yang berat (Anne, 2003). Disamping itu, waktu yang digunakan untuk plain skull foto, bisa jadi malah memperlambat diagnosa trauma intrakranial (Jonathan,2004). Oleh karena itu CT scan telah menggantikan peranan plain foto dan menjadi modalitas pilihan dalam menunjang diagnosa trauma kepala.



CT SCAN  PADA TRAUMA KEPALA
Peranan CT scan sebagai modalitas pilihan dalam diagnosa trauma kepala karena memiliki keunggulan:
"    Pemeriksaan yang cepat dan mudah.
"    Tidak invasif.
"    Dapat mengidentifikasikan dan melokalisir adanya fraktur dan fragmentnya pada tulang kepala. Bahkan pada spiral atau multislice CT dapat direkonstruksi gambar 3D.nya
"    Dapat menunjukkan adanya perdarahan extrakranial dan mengihitung volumenya.
"    Dapat menunjukkan kelainan intrakranial
o    Infark acute, oedema cerebri, cerebral contusion
o    Perdarahan intracranial : Subdural, Epidural, SAH

Radiographer berperan penting dalam mengoperasikan CT scan pada kasus trauma kepala mulain persiapan pasien, prosedur , positioning, protokol , post processing, dan mencetakan ke film. 

Prosedur pemeriksaan CT Scan pada trauma kepala
Untuk pemeriksaan CT scan kepala tidak memerlukan persiapan khusus. Hal-hal yang perlu diperhatikan radiografer adalah:
"    Pastikan di ruangan ada saluran / tabung oksigen dan suction, dan bila perlu peralatan resusitasi.
"    Sebelum pasien masuk, isilah data pasien terlebih dahulu di data konsul.
"    Gunakan sarung tangan / unsteril glove dalam memindah dan pengatur posisi pasien pada kasus trauma dengan luka terbuka. (universal precaution)
"    Pastikan tidak benda-benda metalik pada penderita di area kepala (kalung, jepit rambut, anting, kabel-kabel monitor ) yang dapat menimbulkan artefak pada gambar.
"    Jangan pernah melepas alat fiksasi leher collar bila telah dipasang
"    Bila perlu, anggota satu keluarga ada yang mendampingi sewaktu pemeriksaan pada kasus trauma .(misal pasien anak-anak). Berikan apron.
"    Fiksasi kepala pasien pada cradle, dengan perlatan fiksasi.

Protokol CT Kepala
"    Orientasi pasien :  head first, supine
"    Orbita Meatal pararel terhadap scan plane.
"    Scout / Topogram : lateral dari base skull ke vertex
"    Axial base line diambil dari garis inferoorbital floor ke EAM. Angle disesuaikan.
"    Pada scan konvensional : Irisan 5mm dan jarak antar irisan 5mm dari base skull ke infra tentorium, 10m dan jarak irisan 10mm dari circullum willis ke vertex. Bila diperlukan irisan tambahan, set additional scan 1 slice 5mm.
"    Pada spiral:  5mm/ 5mm pitch 1 atau 7mm/7mm,  recon interval 5mm

Gambaran CT kepala dan post processig
Gambaran CT scan dapat menunjukkan patologis pada pasien trauma kepala (Andrew,1997).
Berikut adalah tanda-tanda dan apa yang perlu diperhatikan radiographer dan apa yang harus dilakukan radiographer dalam post processing : 
"    Focal hyper/hypodens; area hyperdens nilai 50-70HU dengan ROI menu, ukurlah area itu dengan automatic volume dapat dihitung perkiraan kasar pada area tersebut dengan cara mengukur panjang x lebar x tebal irisan (nomor meja awal-akhir tampaknya lesi) dibagi 2.
"    Mild line shfit, tanda adanya mass effect (Bila dijumpai ukurlah bila ada dengan membuat garis membagi 2 hemispher ceberum dan garis shift pada ujung anterior septum pellucidum)
"    Asymetry dari struktur dalam cranial.
"    Bone distruction / erosi (pakai algoritma dan bone window); bila menggunakan spiral, buat 3-D.
"    Udara di calvarium (kemungkinan adanya fraktur)
"    Oedem (batas sulci /gyri cortical tidak jelas)
"    Pada processing image: gunakan algoritma image (filter/kernel) soft tissue dan bone dan atur Window With dan Window Levelnya.
o    Bone: W=±3000, L=±800
o    Brain: W=±90, L=±40
o    Subdural or intermediate: W=±200, L=±50
"    Bila positioning tidak memungkinkan pasien mempertahankan posisi kepalanya, bila gambar kabur karena pergerakan, perlu diulang. Jika hanya rotasi saja, tidak perlu diulang dan gunakan fasilitas rotational image
"    Print dengan scout / scannogran dan gambar aksialnya 15-20 dalam 1 lembar, bila perlu ditambah 1 lembar kondisi tulang.

BEBERAPA GAMBARAN CT SCAN PADA TRAUMA KEPALA INTRAKRANIAL

1.    FRAKTUR
       Fraktur pada trauma kepala jenisnya bisa :
o    Linier non displacement
o    Depressed ( adanya displacement dari fragment)
o    Diastatic fractures (fraktur yang melibatkan sutura)

2.    EPIDURAL HEMATOMA
Epidural hematoma adalah kumpulan massa darah akibat robeknya middle meningeal arteri antara skull dan dura di regio temporal , yang sangat kuat hubungannya dengan fraktur linear. Kadang juga terjadi akibat robeknya vena dan tipikalnya terjadi di region posterior fosa atau dekat daerah occipital lobe. 

Gambaran Epidural pada CT tampak sebagai bentuk bi convex dan adanya pemisahan jaringan otak dengan skull. Pendarahan akut tampak hyperdens, subakut tampak isodense, kronis tampak hypodens

3.    SUB DURAL HEMATOMA
Subdural hematoma adalah kumpulan perdarahan vena yang berlokasi antara dura mater dan arachnoid membrane (subdural space). Biasanya terjadi akibat kepala berbenturan dengan benda tak bergerak menyebabkan robeknya vena antara cerebral cortex dan vena dura.

Gambaran subdural pada CT tampak sebagai bentuk bulan sabit mengikuti kontur dari kranium bagian dalam. Pendarahan akut tampak hyperdens, subakut tampak isodense, kronis tampak hypodens

4.    SUB ARACHNOID HEMMORAGE
Subarachnoid hemmorage (SAH) terjadi karena keluarnya darah ke subarachnoid space, umumnya basal cistens dan jalur cerebral spinal fluid. Penyebab utama SAH ialah trauma, selain itu bisa juga dikarenakan rupturnya saccular (berry) aneurysm dan arteriovenous malformation (AVM)

Gambaran pada CT menunjukkan gambaran hyperdens/perdarahan akut yang ada di subarachnoid space.


DISKUSI

Meskipun telah jelas CT scan pada trauma kepala sangat berperan untuk menentukan adanya cedera intrakranial khususnya pada presentasi klinis kategori severe. Namum pada beberapa kasus, cedera intrakranial bisa terjadi pada manifestasi klinis normal (low) atau cedera yang kelihatannya ringan-sedang. Dari sini mulai dipertanyakan apakah seseorang dengan cedera kepala harus di CT scan sedang harga pemeriksaan mungkin masih mahal. 

Dari studi retrospektif, direkomendasikan dua standart yang dipakai apakah pasien memerlukan tidaknya CT scan yaitu New Orlands dan The Canadian CT rule. (Jonathan,2004).  New Orland menyebutkan ada 7 kriteria yaitu :
o    Sakit kepala
o    Muntah
o    Umur lebih dari 60 tahun
o    Adanya intoksikasi alcohol.
o    Amnesia retrograde
o    Kejang
o    Adanya cedera di area clavicula ke superior.

Sedangkan  The Canadian CT Head menyebutkan 5 kriteria yaitu :
o    GCS kurang dari 15 setelah 2 jam kejadian
o    Adanya dugaan open /depressed fracture.
o    Lebih dari dua kali muntah.
o    Bukti fisik adanya fraktur di basal skull.
o    Umur lebih dari 65 tahun

Dengan mengikuti  kriteria di atas, maka memprediksi kelainan intrakranial semakin tinggi dan pemeriksan CT scan adalah sangat diperlukan.

Radiographer memegang peranan mengoptimasikan CT scan dalam penegakkan diagnosa. Pengoptimalan protokol, penambahan irisan bila diperlukan, penggunaan MPR (multi plannar reformatted) dan bila perlu 3-D rendering pada kasus fraktur pada spiral/multi slice dapat menambah informasi yang diperlukan radiologist untuk dilaporkan.ke klinisi.

Bila diperlukan dan diminta, radiographer juga dapat mengusulkan secara informal pemeriksaan CT scan pada klinisi (biasanya dr. UGD) yang meminta foto kepala biasa bila presentasi klinis. Hali ini juga mempercepat penegakkan diagnosa pasien dan penanganan terapi yang adekuat sehingga dihasilkan prognosa yang baik.

KESIMPULAN
CT scan adalah modalitas pilihan utama dalam membantu penegakkan diagnosa trauma kepala dengan cedera intrakranial seperti fraktur, hematom intrakranial dan extrakranial. Keunggulannya selain cepat,mudah, dan dapat diandalkan. Penggunaan protokol yang tepat dan optimasi  ppst processing dari radiographer sebagai operator CT scan dapat menambah informasi dan meingkatkan akurasi diagnosa secara dini sehingga tindakan terapi dapat segera dilakukan sehingga  pasien diharapkan mendapatkan prognosa atau hasil perawatan penyembuhan semaksimal mungkin.

KEPUSTAKAAN
Anne G Osborn MD FACR,et al, 2003, PocketRadiologistTM BRAIN 100 Top Diagnoses, 1st Edition, Amirsys-W.B.Saunders Company, p:3-22. 
A D Reuben, et al, 2005, A comparative study of evaluation of radiographs, CT and 3D reformatted CT in facial trauma: what is the role of 3D?, The British Journal of Radiology, 78 (2005), 198-201.
Andrew Burking, 1997, Rural Cerebral CT, Its role in the investigation of headaches, The Radiographer- Vol 44:109-114. p.109
Barry Jansen et al, 2003, Head Trauma review for paramedic, EMT Lectures presentation, UCLA School of Medicine USA.
Grey, Michael L, 2003, CT & MRI PATHOLOGY: A POCKET ALTAS, The McGraw-Hill Companies, USA,p.52-54
 J-L af Geijerstam and M Britton, 2005, Mild head injury: reliability of early computed tomographic findings in triage for admission, Emerg Med J,2005:22:103-107. [Available online : http://www.emj.bmjjournals.com/cgi/content/full/22/2/103]
Jonathan Glauser MD, 2004, Head injury: Which patients need imaging? Which test is best?, Cleveland Clinic Journal of Medicine, Volume 7 number April 2004, p353-357
Lloyd DA, et al, 1997, Predictive value of skull radiography for intracranial injury in children with blunt head injury. Lacent 1997,Mar 22;349(9055):821-4
Micelle J.Haydel MD, et al., Indications for Computed Tomography in Patients  with Minor Head Injury,2000, N. Eng J. Med 2000;343:100-5. [Available on line: http://www.nejm.org]
Tony Knigts, 2003, Head Trauma-Comparative Imaging Component, Lecture note, Medical Imaging Science 335, Curtin University of Technology, Perth Australia.

ACKNOWLEDGEMENT
Special thanks to dr.Haryo Pratiknyo, Sp.S, Neurologist RS Surabaya Internasional and dr.Hindarto,Sp.R , Radiologist RS Surabaya Internasional for their support by lending the writer some neuroradiology textbooks and also their expertise input.