SISTEM PERENCANAAN RADIASI 3-D CRT

SISTEM PERENCANAAN RADIASI 3-D CRT

PADA KANKER NASOFARING

OLEH :

KELIEK SOEDARTO

Instalasi Radioterapi

Rumah Sakit Kanker Dharmais

PENDAHULUAN

Radioterapi adalah salah satu pengobatan untuk penyakit kanker dimana dengan pemberian radiasi pada kanker sangat efektif pada saat ini. Pemberian dosis radiasi yang tepat pada volume target semaksimal mungkin, serta mengurangi dosis pada jaringan / organ kritis seminimal mungkin merupakan cara pemberian pengobatan secara 3-dimensi (3-D CRT) dalam teknik radioterapi yang sudah digunakan di Indonesia.

Teknik 3-D CRT (three dimension conformal reconstruction technique) merupakan salah satu teknik  cara pengobatan radiasi yang berdasarkan posisi, ukuran dan bentuk target radiasi. Modalitas pendukung untuk pengobatan 3 dimensi perlu adanya immobilisasi (fiksasi pasien ), CT-planning (pemberi informasi anatomi organ), dan simulator ( simulasi pasien berdasarkan planning/CT-plan–anatomi tulang ). Metode radiasi ini termasuk pengobatan yang non-invasif, juga pengobatan lanjut dari pasca-operatif tumor.

Adapun proses dalam perencanaan radioterapi dengan teknik 3-D CRT pada kanker nasofaring meliputi :

-          Pra Perencanaan

-          Perencanaan

-          Tindakan Radioterapi

·         Pra Perencanaan Radioterapi 3-D CRT

Didalam pra perencanaan radioterapi, meliputi evaluasi klinis, penentuan staging/stadium dan grading, penetapan tujuan dan indikasi radiasi serta bila ada kombinasi dengan modalitas lain.

·         Perencanaan Radioterapi 3-D CRT

Proses ini meliputi deskripsi pengobatan radiasi, metode immobilisasi / fiksasi pasien, akurasi data imaging tumor dan data pasien, penentuan target volume, pemilihan teknik penyinaran, modifikasi sumbu penyinaran serta perancangan distribus dosis.

·         Tindakan Radioterapi 3-D CRT

Pelaksanaan pemberian radiasi, meliputi penentuan dan pemberian dosis, implementasi pengobatan radioterapi, verifikasi dengan film portal ataupun sistem EPID ( Electronic Portal Imaging Device ), pemantauan dan kontrol dosis radiasi atau evaluasi selama radiasi, pencatatan dan pelaporan serta evaluasi hasil pengobatan radiasi.

DESKRIPSI RADIOTERAPI

Pada dasarnya, semua tindakan dan langkah dalam perencanaan radioterapi teknik 3-D CRT akan menghasilkan suatu pedoman tindakan radiasi di ruang penyinaran. Hasil / output dari perencanaan radiasi teknik 3-D CRT, meliputi :

-          Bentuk / batas lapangan radiasi di tubuh pasien

-          Arah sinar yang digunakan

-          Bentuk target (Multi Leaf Collimators)

-          Energi radiasi yang digunakan

-          Jumlah lapangan radiasi

-          Alat bantu posisi pasien

-          Pemakaian kompensator (wedge)

-          Penggunaan teknik pembobotan dan normalisasi

-          Evaluasi distribusi dosis dengan kurva isodosis dan Dose Volume Histogram (DVH)

Penentuan / Lokalisasi Lapangan Radiasi Teknik 3-D CRT

Lokalisasi lapangan radiasi (target volume) dilakukan dengan simulator berdasarkan hasil planning/perencanaan. Penggunakan simulator bertujuan untuk menyesuaikan hasil 3D dari CT-plan sesuai DRR (Digital Reconstruction Radiography) berdasarkan anatomi tulang. Hasil simulator merupakan verifikasi perencanaan atau realisasi perencanaan berupa fluoroscopy atau film 2D konvensional.

Selain proyeksi DRR, 3-D CRT juga menggunakan proyeksi BEV (Beams Eye View). Proyeksi BEV berdasarkan aksis yang bersesuaian dengan hasil modulasi pencitraan diagnostik. Proyeksi ini dapat memberikan informasi terkait limitasi lapangan maupun pembentukan sinar yang digunakan. Pada dasarnya, BEV ini merupakan konjungsi terhadap proyeksi DRR.

Penentuan/lokalisasi lapangan radiasi dari perencanaan dilakukan oleh Radiation Oncologist, Radiotherapist, dan Dosimetrist. Penentuan luas lapangan radiasi, arah sinar, teknik penyinaran, dan dosis tumor dilakukan pada ruang simulator. Data – data tersebut harus dicatat dalam lembaran perencanaan radiasi dan ditandatangani oleh petugas simulator in – charge.

Pada kondisi khusus, kanker nasofaring yang multikompleks diperlukan teknik 3-D CRT dengan sarana CT-Planning / CT-Simulator atau dengan MRI modulasi atau dapat dikombinasikan keduanya untuk pembuatan planning/ perencanaan.

Perlakuan CT-Planning / CT-Simulator pada kanker nasofaring dibuat batasan dari vertex sampai daerah sternal notch. Adapun slice dari CT diambil 0,3 cm atau 0,5 cm. Data-data dari potongan/slice CT dikirm secara on-line ke komputer Treatment Planning System, yang selanjutnya diolah untuk dibuat rancangan sinar. Di ruang CT Planning yang berperan yaitu Dosimetris dan Senior Radiografer / Radiotherapist.

Adapun untuk mendapatkan hasil pengobatan radiasi yang akurat, maka diperlukan alat immobilisasi pada daerah kepala dan leher seperti pengganjal khusus kepala untuk posisi ekstensi dan dibuat masker kepala (termoplast).

Perencanaan Radiasi dengan Komputer

Perencanaan radiasi dengan komputer diperlukan, bila lapangan radiasi multikompleks (multiple fields) di mana lokasi tumor berada dekat dengan organ kritis, seperti pada kanker nasofaring terdapat organ kritis meliputi: mata, medula spinalis, glandula saliva harus dihindari dari dosis radiasi yang berlebihan. Sistem perencanaan radiasi ini dilakukan dengan komputer Treatment Planning System 3-D dengan penentuan arah sinar, blocking pada daerah yang dilindungi, variasi penggunaan wedge, dll. Penggunaan Conformal Multi Leaf Collimators (MLC) memiliki batasan dengan kisaran 0,5 – 0,8 cm dari PTV. 

Sistem perencanaan radiasi dengan komputer pada teknik 3-D CRT merupakan suatu keharusan dalam perancangan radiasi yang multikompleks. Penentuan volum target (CTV) dapat dilakukan dengan melihat potongan dari setiap slice CT. Pembuatan volume target, ditentukan oleh dokter onkologi radiasi, yang selanjutnya dibuat suatu sistem rancangan oleh Dosimetris / Fisika Medis. Adapun parameter rancangan yang harus dibuat meliputi : pemilihan energi, dosis tumor, bobot dosis radiasi, normalisasi dosis radiasi.

Teknik 3D-CRT membutuhkan penentuan dosis radiasi pada masing-masing daerah penyinaran yang terklasifikasi sebagai berikut :

-          Gross Tumour Volume (GTV) à 65 – 70 Gy

-          Clinical Target Volume (CTV) à 60 Gy

-          Planning Target Volume, meliputi :

·                     Nasofaring à 60 Gy

·                     KGB / KGB Supraclav à 50 Gy

Dalam sistem perencanaan radiasi dengan teknik 3-D CRT, maka optimisasi dosis diperlukan untuk mendapatkan dosis radiasi yang optimal pada daerah clinical tumour volume (CTV) sesuai dengan ketentuan ICRU Report 50. Daerah planning target volume (PTV), ditentukan homogenitas dosis pada 95% - 107% (200 Cgy) atau -5% sampai +7%. Selain hal tersebut, pembuat perencanaan penyinaran pasien juga perlu memperhatikan kurva distribusi penyinaran (kurva isodosis) dan dose volume histogram (DVH). Gambaran kurva isodosis merupakan distribusi penyinaran sesuai dengan ketentuan ICRU Report 50. 

Dose Volume Histogram (DVH) merupakan gambaran kumulatif (integral) hasil distribusi dosis yang diberikan baik terhadap CTV/PTV maupun organ at risk (OAR) dengan bagian volume yang mendapat kontribusi radiasi dengan isodosis 95%. Dalam kasus kanker nasofaring, maka OAR yang menjadi perhatian adalah mata, medula spinalis, kelenjar saliva dan lidah. DVH akan menampilkan data berdasarkan dosis maksimum, dosis minimum, dan rata-rata dosis yang diterima pada volume tertentu.

Apabila hasil perencanaan radiasi telah disetujui oleh Radiation Oncologist (dokter onkologi radiasi), data-data tersebut selanjutnya dikirim on-line ke pesawat radiasi ( LINAC ) untuk dilakukan penyinaran sesuai dengan hasil dari perencanaan radiasi.

Teknik Penyinaran Radioterapi 3D-CRT

Pada umumnya, teknik penyinaran yang digunakan pada kanker nasofaring menggunakan teknik 3 lapangan penyinaran, meliputi :

Lapangan I/II à teknik radiasi plan paralel (kanan/kiri) dengan daerah penyinaran  nasofaring (CTV) dan KGB Leher.

Lapangan III à teknik radiasi dari anterior dengan daerah penyinaran KGB Supraclavicula.

Pemberian dosis radiasi yang diberikan pada masing-masing teknik lapangan penyinaran meliputi :

-          Lapangan I/II akan menerima dosis radiasi sebesar 60 Gy dengan jumlah fraksinasi sebanyak 30 kali ( 30 x 200 CGy).

-          Lapangan III akan menerima dosis penyinaran sebesar 50 Gy.

Pelaksanaan Radiasi

Pelaksanaan radiasi dilakukan di ruang LINAC, di mana data-data yang telah terkirim secara on-line diedit untuk disesuaikan dengan modul yang tersedia pada pesawat LINAC. Apabila data-data teknis penyinaran telah terisi semua dalam komputer LINAC, maka pasien disimulasi dengan foto verifikasi dengan portal film ataupun EPID untuk mendapatkan hasil yang akurat. Dari hasil verifikasi data tersebut, selanjutnya pasien siap untuk dilakukan penyinaran oleh Radioterapist. Selama penyinaran, pasien dipantau melalui monitor CCTV serta dipantau pula pulsa dosis radiasi.

Hal – hal yang harus diperhatikan dalam pelaksanaan radiasi 3-D CRT, antara lain:

-          Posisi pasien dan immobilisasi

-          Setting jarak dari fokus ke kulit (FSD/FID)

-          Laser pointer kanan/kiri berimpit pada sentrasi

-          Nilai dosis maksimum (Monitor Unit)

-          Verifikasi sistem blocking (MLC) dengan film/ EPID

-          Sistem interlock keselamatan radiasi (pintu) dan pada pesawat (meja penyinaran).

Apabila semua hal tersebut dilakukan dengan baik, maka dosis radiasi yang diterima pasien akan tepat sehingga tujuan pengobatan radiasi sukses dan tercapai. Besarnya dosis radiasi yang diterima oleh pasien dapat diketahui dengan pemanfaatan dosimeter seperti TLD atau in-vivo dosimeter yang diletakkan pada lokasi target penyinaran yaitu nasofaring dan KGB Supraclavicula.

KESIMPULAN

Radioterapi merupakan salah satu cara dalam pengobatan kanker dengan memberikan dosis radiasi yang semaksimal mungkin pada jaringan kanker dan jaringan normal ataupun organ yang beresiko akan menerima dosis seminimal mungkin. Salah satu perkembangan dari teknik radioterapi adalah pemanfaatan teknik 3-D CRT.

Teknik 3-D CRT memerlukan modulasi pencitraan diagnostik yang dapat memberikan informasi sedetail mungkin terhadap kondisi pasien. Lokalisasi lapangan radiasi (target volume) dilakukan dengan simulator berdasarkan hasil planning/perencanaan. Penggunakan simulator bertujuan untuk menyesuaikan hasil 3D dari CT-plan sesuai DRR (Digital Reconstruction Radiography) berdasarkan anatomi tulang maupun BEV (Beam Eye View). Hasil simulator merupakan verifikasi perencanaan atau realisasi perencanaan berupa fluoroscopy atau film 2D konvensional.

Adapun untuk mendapatkan hasil pengobatan radiasi yang akurat, maka diperlukan alat immobilisasi pada daerah kepala dan leher seperti pengganjal khusus kepala untuk posisi ekstensi dan dibuat masker kepala (termoplast).

Teknik 3-D CRT ini menggunakan pengembangan Treatment Planning System secara komputerisasi dengan pengevaluasian planning menggunakan kurva isodosis maupun DVH. Berdasarkan ICRU report 50 bahwa optimisasi dosis teknik ini berkisar -5% sampai 7% atau 95% - 107% (200 CGy) dengan memperhatikan dosis yang diterima pada organ kritis. Teknik penyinaran yang digunakan pada kasus kanker nasofaring adalah teknik 3 lapangan yang meliputi daerah penyinaran plan paralel (kanan/kiri) yaitu CTV (nasofaring) dan KGB leher serta teknik anterior daerah penyinaran KGB supraclav. Besar dosis yang diberikan sebesar 60 Gy untuk lapangan plan paralel sebanyak 30 fraksi (200 CGy) dan lapangan anterior sebesar 50 Gy.

REFERENSI

Ann Barnett Jane Dobbs, Stephen Morris, Practical Radiotheraphy Planning : 4^rd edition, page 156 – 164.

Bonford.C.K, Kunker, Miller, Textboook of Radiotheraphy : 6^th edition, page 326-328.

Gunilla.C.Bentel, Radiation Therapy Planning: International Edition, page 277 – 285.

Soedarto, Keliek, Teknik Radioterapi pada Kanker Nasofaring.